BILAN e2

Avant de commencer un encadrement avec nous, on vous demande de remplir ce formulaire pour mieux comprendre vos besoins, votre condition de santé et vos habitudes de vie. Vous devez accorder environ 30 minutes de votre temps pour répondre à toutes les questions. Par la suite, on vous contactera dans les 48 heures, jours ouvrables, pour entamer votre démarche de santé et/ou performance.

Toutes les informations transmises dans ce formulaire sont gardées confidentielles, mais pourraient être transmises à un professionnel de la santé (médecin, kinésiologue, psychologue ou autre) au besoin et selon votre consentement.

 

Nom*
Date de naissance:*
 / 
 / 
Sexe: *
Origine ethnique:
Addresse:*
Téléphone de jour: *
Téléphone de soir:*
Courriel: *
Meilleur moyen de vous joindre:
Meilleurs moments pour vous contacter: *
Pour quelle(s) raison(s) voulez-vous consulter?
Comment avez-vous entendu parlé d'Équilibre2?
À quand remonte votre dernière visite chez le médecin?
Avez-vous souffert d'un problème de santé auparavant? (SVP préciser)
Vos parents ont-ils des problèmes de santé?
Souffrez-vous de problème(s) de santé actuellement:
Quels sont les médicaments sous ordonnance que vous consommez ? (svp préciser nom, dose, raison)
Quels sont les produits de santé naturels que vous consommez ? (ex vitamines, oméga, protéines,... ) (svp préciser nom, dose, raison)
Consommez-vous des drogues?
Souffrez-vous de problèmes digestifs?
Vos selles sont:
Vos urines (autres que celles du matin) sont:
Vos cheveux sont:
Vos ongles sont:
Mes dents sont:
Avez-vous des problèmes de peau?
Est-ce que vous fumez?
Avez-vous un cycle menstruel régulier?
Date des dernières menstruations:
Etes-vous enceinte?
Allaitez-vous actuellement?
En général, mon état est:
Grandeur:
Tour de taille (mesurer à la hauteur du nombril) :
Tour de hanches (la partie la plus forte des fesses)
Poids actuel (à jeun, après avoir uriné):
Poids habituel (si différent du actuel):
Votre poids est stable depuis combien de temps?
Poids maximal atteint après 18 ans:
Poids minimall atteint après 18 ans
Occupation actuelle (travail/étude)
Au travail, vous êtes généralement:
Horaire de travail
Combien d'heures de travail par semaine:
En général, la gestion de mon stress est:
En général, mon sommeil est:
À la maison, je vis:
Dans vos temps libres, vous préférez:
Mes déplacements se font généralement:
Quelles activités physiques vous aimez pratiquer (marche, hiking, natation, ski, escalade, sport d'équipe... ?
Activité physique LUNDI (heure et type d'exercice pratiqué):
Activité physique MARDI (heure et type d'exercice pratiqué):
Activité physique MERCREDI (heure et type d'exercice pratiqué):
Activité physique JEUDI (heure et type d'exercice pratiqué):
Activité physique VENDREDI (heure et type d'exercice pratiqué):
Activité physique SAMEDI (heure et type d'exercice pratiqué):
Activité physique DIMANCHE (heure et type d'exercice pratiqué):
Que mangez-vous AVANT l'exercice:
Que mangez-vous PENDANT l'exercice:
Que mangez-vous APRÈS l'exercice:
Nom et coordonnées de l'entraineur actuel:
Cochez instinctivement les affirmations qui vous ressemblent le plus:
Le plus souvent je mange à des heures fixes:
Je ne choisis pas les aliments que je mange (menu imposé, contraintes familiales, ..)
Y-a-t-il des personnes dans votre maison qui présentent des allergies alimentaires? si oui, lesquelles?
Je fais souvent des repas conviviaux (famille, amis, repas professionnels)
Qui cuisine à la maison?
Qui fait l'épicerie à la maison?
Quel est votre budget attribué aux achats alimentaires chaque semaine:
À quel moment(s) faites vous votre épicerie :
Vous arrive-t-il de sauter des repas?
Quel est le moment de la journée où vous avez le plus faim?
Quel est le repas où vous mangez le plus?
Quel est le moment de la journée où vous grignotez le plus?
Par rapport aux personnes que vous côtoyez (même âge, même sexe), mangez-vous plus ou moins qu'eux?
Combien de temps en moyenne prenez-vous pour manger un repas?
Combien de fois par semaine vous achetez un repas préparé (restaurant, cafétéria, traiteur, ...) ?
Vous avez rempli un journal alimentaire? Ajoutez-le ici:
Donnez un exemple de votre alimentation lors d'une journée habituelle de travail:
Donnez un exemple de votre alimentation lors d'une journée habituelle de congé:

Précisez à quelle fréquence vous mangez les aliments suivants: 

Féculents
Fruits
Légumes
Laitages
Viandes et substituts
Matières grasses
Autres aliments
Liquides
Quel type de consultation désirez-vous?
Quelles sont vos disponibilités pour fixer un RDV:
Quels sont vos objectifs à court terme? (3 prochains mois)
Quels sont vos objectifs à moyen terme? (6 mois)
Quels sont vos objectifs à long terme? (1 an)
Y-a-t-il une raison qui vous motive à atteindre vos objectifs?
Y-a-t-il une raison qui pourrait vous empêcher d'atteindre vos objectifs?
Avez-vous des questions / inquiétudes / attentes spécifiques: